とんでもアメリカ生活

またか?アメリカの厄介な医療保険(歯科保険編!)

投稿日:2020-10-23 05:31 更新日:

 

 

ところ変われば、品変わる。

 

日米の違いを知らないと、

大きなショックを受ける。

 

まして、そこに大金が絡んで来たら、

そりゃ、もうショックどころじゃないよ。

 




 

人生、痛い思いして学ぶべきだけど、

出来れば痛手は少なくて済むように、

 

誰かの役に立てればと、

アタシの苦い経験も、ここで発表して来た。

 

そう、アメリカの厄介な医療保険編は続く。😓

 

アタシは、ここ数年、

アメリカの医療保険に泣かされて来ましたから、

 

自分の苦しい体験をブログで公開して来ましたけれど、

 

今回は、前回の記事で、

受けたい治療が直ぐに受けられない、

厄介なアメリカの医療保険のお話しの中で、

 

米国医療保険
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ちょっと歯科の保険にも触れたけど、

長くなるから後で話しますって言ってたじゃない?

 




 

と言っても、アタシも毎日、何だか忙しくて、

なかなか後でって言ってても、

後回しになっちゃうよね。😓(すまん!)

 

ところが、昨日、職場に、

アメリカに引っ越して来たばかりの方からの電話を受けて、

 

あまりに、日本の保険制度と違い過ぎて、

驚かれる姿に、

 

これは大変!

 

前々から、このアメリカでの歯科保険の仕組みを、

ブログでお知らせしなければと思ってたんだけど、

やっと重い腰を上げてブログするよ!

 

 

こんな顔して日米の歯科業界に25年以上携わってます。😅

 




 

もう、アタシのお節介レクチャーが炸裂で、

でも、本当に感謝されたので、

 

同じように、

 

アメリカに赴任したばかり、

もしくは日本から引っ越して来たばかりの方、

アメリカの保険制度に興味のある方、

 

アメリカの歯科保険の仕組み、お伝え致します!

 




 

まず、日本の皆さん、

 

え、医科と歯科、保険別々なんですか?

 

って思う人多いよね。

 

そうなのよ、

アメリカは医科と歯科は別の保険です。

 

よく初めて受診される方で、

メディカル(医科保険)をお持ちになる方がいるんだけれど、

残念ながら医科の保険は、歯科では使えません。

 

まず、そこから確認しましょう!

 




 

医科の健康保険に入ってるけど、

歯科は入っていないと言う人も割といる現実です。

 

これまでも、何度も言って来たように、

医科でも、歯科でも、医者にかかる前は、

自分の持っている保険が、そのドクターで使えるか、必ず確認して下さい。

 

日本はいいよね、国民保険か、社会保険で、

どこの医者でも、歯医者でもかかれるもんね。

 




 

そして、そのクリニックで使えたとしても、

まず治療する前に、必ず、その治療が保険でどのくらいカバーされるか、

また患者負担金はいくらくらいになるか、

必ず確認してから処置を行なってください!

 

保険適応外だったり、

また処置によってカバーされる割合も違います。

 

クリーニングや検診などの予防処置は、

大抵100%カバーされることがありますが、

 

虫歯の治療は、80%くらい、

神経治療や補綴修復は50%くらいのカバーが相場です。

 

インプラントや矯正は、

また保険適応外だったりすることが多いです。

 

子供の矯正や、一生涯に1度だけ矯正をカバーする保険のタイプもあります。

 

ちなみに、インプラントは、

まだ保険適応じゃないことが多いですが、

 

インプラントを入れた歯のクラウンは、

適用されることが多いのでチェックして下さい。

 




 

 

よくドクターやナースに、

この処置、保険効きますか?

って聞く人いるんだけれど、

 

医者やナースは保険のことは知らない事が殆どです。

 

必ず、自分で確認しましょう!

もしくは、事務の方に確認してもらってください。

 

ただ何処の医療機関も、悪気があってやってる訳じゃないと思うけれど、

マジ、アメリカの保険は厄介なので、

事務も保険会社も間違える事しばしです。

 

日本では、考えられないような、

マジで、そんな間違えあるんですか?

って言う間違いすらします。

 

クリニックの事務に問い詰めるくらい、

確実に確認して下さい。

 

ただ、支払先は、あくまで保険会社なので、

保険会社に、自分で聞くのが一番です!

(それでも間違える事あります。😓)

 




 

以前、ウチの歯科医院に、持っている保険が効くかと尋ねられた患者様がいて、

 

その保険会社に問い合わせたところ、

予防処置100%、虫歯治療80%カバーしますと言わたので、

クリーニングと虫歯治療した方が、

後になって保険会社から支払われなかったケースがあります。

 

それはウチのチャージの100%ではなくて、

保険会社が決めた金額の100%のカバーだったからです。

 

つまり、クリーニングのチャージが180ドルだったとして、

100%のカバーだったら保険会社が180ドルを払ってくれるところですが、

保険会社が決めた金額での100%ということだったらしく、

例えば100ドルまで100%支払いますと言う意味なので、

保険会社は100ドルは100%払いますが、

それ以外は払いませんと言うトリックでした。

 

結局80ドルは患者様負担になりました。

 

このケースは本当に稀で、

メジャーでない小さな保険会社のプランでしたが、

本当に気の毒でした・・・。

 

ですので、確実に、自分で保険会社に電話して、

何処の歯科医院で、どの処置をしたいと言うことを、問い詰めて聞くべきです。

 




 

では、今日の迷える子羊🐏ではありませんが、

アメリカで初めて歯医者にかかると言う患者様を例題として、

 

歯医者にかかる前の確認事項を、

ここでお伝えします。

 

今年の春にご主人の仕事の関係でNYにやって来たA子さん。

 

「予約を取りたいのですが、

私の保険が使えるか確認してもらってから予約を取りたいと思います。」

 

はい、出だし順調!

アメリカでは、自分の保険が使える使えない医療機関があるので、

まずは手堅い予約の入れ方です。

 

「保険証を送って頂ければ、

保険のベネフィット等をお知らせいたします。」

 

そして、送られて来た保険証は、案の定、

 

医科の保険証だった。😓

 

「すみません、歯科の保険が別にあるとは知りませんでした!」

 

(そうだよね〜、保険が医科と歯科で分かれてるなんて思わないよね。)

 




 

改めて歯科の保険を送ってきてくださり、

そして、保険のベネフィットを調べるのですが、

 

ここで、皆さん、注意して頂きたい事があるんです。

 

皆さん、

「私の保険、そちらの医院で使えますでしょうか?」

 

と聞いてくるんですけれど、

ここトリックよ!

 

前にも言ったけれどアメリカの保険は、

自分の保険が使えるドクターと使えないドクターがあります。

 

使えるドクターを、in network doctor

使えないドクターを、Out of network doctor

 

と言います。

 

ようは、自分の保険のプランのネットワーク内か外と言う事ですね。

 

保険の種類によって、どこの歯科医院でも使えるタイプのPPOと言うのもあります。

MDOと言うタイプの保険は、in network doctor でしか使えません。

 

しかしプランによってどこの歯科医院でも使えるタイプのものでも、

In network doctor

Out of network doctor

で、カバー率が変わってくる事があるんです。

 

Aさんの保険を事務が調べて、ウチの事務が、

 

「彼女の保険は使えるわよ。

予約取りたいか電話して頂戴。」

 

と言うので、見てみると、

 

年に使えるマキシマム金額が1000ドル

  1. 予防処置90%カバー、
  2. 虫歯治療70%カバー
  3. 補綴処置、神経治療50%カバー

だったのです。

 

通常、一般的な保険だと、

年間に使えるマキシマム金額は2000ドル前後

  1. 予防処置100%カバー、
  2. 虫歯治療80%カバー
  3. 補綴処置、神経治療50%カバー

このパターンが多いのですが、

 

「あ、ちょっとマキシマム金額が低めなのね。」

 

あぁ、自分の医科保険も安いプランで、ディダクタブルが高くて、

健康診断くらいしか、ほとんど、保険でカバーされないから、

 

米国医療保険
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医科に行ってアタシの保険を出すと、

ディダクタブルが高すぎて気の毒に思われるように、

 

歯科の場合は、年間に使えるのマキシマム金額が低いと、

気の毒に思ってしまうのと一緒なんだろうな。

 




 

「カバー率から見ると、彼女の保険はウチでは Out of network って事?

In networkに行ったら割合変わるかもしれないってことよね?」

 

「保険会社はそこまで知らせてこなかったわ。

とにかくウチでもこの保険は使えるってことを患者様に伝えなさい。」

 

今、コロナなので、どこの歯科医院も患者が減っていて、

新規患者の獲得は何とかしたいところなので、

 

親切にウチはOut of networkなので保険カバー率低いですよ!

とは、なかなか言わないものです。

 

ですからウチのクリニックだけではなく、

このような状況の場合、

 

あえてin network doctor や、out of network doctor の説明をせずに、

もしくは、In network か、out of networkは、

患者は承知の上で連絡して来ているものだと決めてかかったり、

 

「私の保険は使えるか?」

 

と言うか質問には、

Out of networkだけれども使えるので、

 

「使えます!」

 

と答えは嘘ではないからね。

 




 

これもビジネスとして患者を増やすためなので、

仕方がないと言ってしまっていいのか、

 

いつも心苦しいところです。

 

患者の方から、

 

「オタク、in network doctorですよね?」

 

と聞いていただければ、

違います!

と答えられるのでありがたいのですが、

 

そんなアメリカの歯科保険制度など、

 

知らない人にとっては、

医科と歯科の保険が別々であることすら知らないのに、

そのドクターがin network か、out of networkかなんて知る由もなしです。

 

アメリカに長く住んでいれば、

アメリカの保険が医科と歯科に分かれていることも、

In network doctor と、Out of network doctorがある事、

理解してる人が多いから、いいんですけれど。

 

今年の4月、コロナの中、アメリカに引っ越してきたばかりの方が、

そんなこと知るはずありません。

 

右も左もわからない状態で、

歯痛を抱え、高額医療費に悩まされるなんて、

 

 

地獄ですぜっ!

 

 




 

A子さんにお電話いたしまして、

とりあえずお持ちの保険のベネフィットをお伝えします。

 

「お問い合わせありがとうございます。

歯科保険では、年間に使える金額が決まっております。

A子さんの保険は、年間に1000ドル使えます。

 

ただし、歯科の治療費が高いので、

 

例えば、わかりやすく、

チェックアップとクリーニングで500ドル

虫歯1本の治療で500ドル、

だとしたとして、

 

A子さんの保険はチェックアップとクリーニングは90%、

虫歯は70%保険がカバーしてくれます。

 

つまり患者様負担金はチェックアップとクリーニングの10% 50ドル、

もし虫歯を1本治療したら30%の150ドル、

合計200ドルがご負担金です。

 

保険がカバーしたチェックアップとクリーニング90%の450ドルと、

虫歯治療70%の350ドル、

合計800ドルが年間で使える1000ドルからマイナスされます。

つまり今年はあと200ドル分しか歯科の治療ができません。

 

もし他に虫歯の治療やクラウン、抜歯や神経治療などの治療が必要な場合、

それ以降は全て自己負担になってしまいます。

 

保険は毎年掛け捨てなので、

使わなければ、来年には持ち越せず、

また新年から、新たに1000ドル のベネフィットから使えます。

 

ですので、Max out 使い切ってしまったら、翌年のベネフィットを待って治療される方もいます。

 

しかし、1000ドルと言う年間使える金額は、

一見すると充分そうに見えますが、

アメリカでの治療費が高いため、

1000ドルでは年間2回のクリーニングをカバーしてくれる位の金額にしかなりません。」

 

「本当にご丁寧に説明して下さってありがとうございます!

日本とは全く違うシステムなので驚いております。

 

ちなみに神経治療が必要かもしれないのですが、

神経治療の治療費はいくら位になりますか?」

 

「神経治療高いんですよ〜。😓

大体1本2000ドル前後だと理解していただいた方がいいと思います。

 

つまり保険では50%カバーですので、

1000ドルは支払ってくれますが、

ご本人負担も1000ドルになると言うことです。」

 

「あぁ、そんなに高いんですね😭」

 

早速アメリカのカルチャーショックを受けられたA子さん。

 




 

「実は申し上げにくいのですが、

ウチは、A子さんの保険のたぶん out of network Doctor かもしれません。

 

保険会社に問い合わせてネットワーク内のドクターの場合カバーの割合が少し良くなることがあります。

 

ネットワーク内でもネットワーク外でも、

同じカバレージと言う場合もありますが、

一応確認されてみるのもいいと思います。

 

ただアメリカの医療費はドクターの言い値になりますので、

もともとのチャージが高い場合、

結局、年間に使えるマキシマム金額1000ドルから差し引かれますので、

微妙なところではあります。

 

特にManhattanの歯科医院の場合、

レントが高いので、クイーンズやブルックリンよりは治療費が高いことが多いです。」

 

(これは治療費に限らずレストランのチャージや他のサービス業も一緒のことですけどね。)

 

「そうですかぁ。

本当に日本と違いすぎて驚くばかりです。

そしてそのことを、親切に丁寧に教えてくださったことに感謝いたします。」

 




 

医療と言うのは、お金だけで考えてしまうことが多いんですが、

(考えざるを得ないくらい医療費高いですからね。)

 

アタシの不妊治療も、クリニックのミスが立て続けで、

転院すればと、よく言われるんですが、

結局、金銭面で、今のクリニックが、一番リーズナブルなプライスなので、

転院できずなんです・・・(涙)

 

どうしても自分の信頼のおけるドクターや、

腕のいいドクターだったら、

ネットワーク外のドクターでもかかりたいという人もいるんですよね。

 

まぁ、それは、お金に余裕のある人のセリフですけれどね。

 

お金に余裕があると、保険のプランもいいものになって来るので、

あぁ、アメリカは、やっぱりお金持ち主義だよなと・・・

 




 

こういった、弱者に不利な状態ですが、

 

結局、A子さん、ご本人が、保険会社に確認したところ、

ネットワーク内のドクターに行かれた場合、

やはり、クリーニング&チェックアップは100%のカバーで、

虫歯治療80%、補綴物&神経治療50%カバーと、

カバー率が上がっておりました。

 

しかし、全てお話したうえで、

A子さんは、予約を取ってくださいました。

 

こちらとしては、

全てを理解していただいた上て、予約を取っていただきましたから、

なんの後ろめたさもなく、全身全霊で歯科治療サポートいたしますよ!

 

ただ、金銭的な事が先立ちますので、

いつでも、転院可能です。

 




 

では、皆さん、アメリカで、なるべく歯医者にお世話にならないように、!

ホームケアしっかりしてね!

 

本日の動画は、デンタルフロスで虫歯予防!

 

 

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贈ることも検討中なので、

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メゲズに販売中!(苦笑)

 

ジョンさんスタンプ 

 

手違いで、高額プライスを付けてしまって、

値段変更出来るらしいのですが、

こんなにボッタくり高額スタンプを購入してくれた人がいたので、

なんか、今更、定価変更しずらくなってしまいました・・・。

 

すみません。

そして、購入して下さった方、

本当に、ありがとうございます!

 

    

 

 

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